Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
от 22 ноября 2013 г. N 9984

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных категорий
граждан в городе Тамбове в виде психологических услуг"

                                      Директору МКУ "Центр предоставления

                                     дополнительных мер социальной помощи

                                        и работы с отдельными категориями

                                                  граждан города Тамбова"

                                      ___________________________________

                                       (категория, фамилия, имя, отчество)

                                      "____" _________________19____ г.р.

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                     паспорт __________ N _________ выдан

                                      ___________________________________

                                   Заявление

Прошу предоставить мне  дополнительную  меру  социальной  помощи  в  виде

психологических услуг в связи с тем, что ________________________________

_________________________________________________________________________

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

по почте

телефонный звонок электронная почта,

лично

       ____________________                         ___________________

          Подпись                                          Дата

Заявление принял: _______________________________________________________

Документы проверил: _____________________________________________________

                                     Согласие

               иных лиц, не являющихся заявителем, или их законных

               представителей на обработку персональных данных

         указанных лиц при обращении за получением муниципальной услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается  согласие:  мои

фамилия, имя, отчество, адрес  и  иная  информация,  относящаяся  к  моей

личности, доступная либо известная в  любой   конкретный  момент  времени

уполномоченной организации.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных  данных

для предоставления психологических услуг третьему лицу, а равно  как  при

привлечении третьих лиц к оказанию услуги в данных  целях,  передаче  МКУ

"ЦДСП" принадлежащих ему функций и  полномочий  иному  лицу,  МКУ  "ЦДСП"

вправе в  необходимом  объеме  раскрывать  для  совершения  вышеуказанных

действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким

третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также

предоставлять таким лицам  соответствующие  документы,  содержащие  такую

информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что  настоящее  согласие считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений, и любые такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку  моих

персональных   данных   на   основании  настоящего  согласия  и  передачу

информации обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".

Срок, в  течение  которого  действует  согласие  и  порядок  его  отзыва:

действует   на  время  предоставления   муниципальной  услуги,  отзыв  на

основании заявления субъекта.

                                    Расписка

                    в получении документов для предоставления

              муниципальной услуги "Предоставление дополнительной

                меры социальной помощи для отдельных категорий

            граждан в городе Тамбове в виде психологических услуг"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя, ___________________________________________________

действующего по доверенности от ___________________ N __________________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а) ______________________________________ ______________

           (Ф.И.О., должность сотрудника, (подпись) принявшего документы)

Документы сдал(а) ________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О., заявителя (представителя) (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового (ых) документа (ов) _______________________________