Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры социальной
помощи для отдельных категорий
граждан города Тамбова в виде
педагогических услуг"

                                                     Директору МКУ "Центр

                                            предоставления дополнительных

..........                                          мер социальной помощи

                                                    и работы с отдельными

                                               категориями граждан города

                                                                 Тамбова"

                                        _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                              зарегистрированной (ого) по

                        адресу:__________________________________________

                                              тел._______________________

                                              e-mail_____________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ                            

Прошу  предоставить  мне (моему ребенку) ________________________________

(Ф.И.О. ребенка, год рождения)

дополнительную меру социальной помощи в виде педагогических услуг в связи

с   тем,   что __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка         МСЭ                        ______________________________

Пенсионное             удостоверение          ___________________________

                        ____________       ________________

                           (дата)               (подпись)

Согласие  иных  лиц,  не   являющихся  заявителем,   или   их    законных

представителей  на  обработку  персональных  данных  указанных  лиц   при

обращении       за        получением        муниципальной         услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие: мои

фамилия,  имя,  отчество,  адрес  и  иная  информация, относящаяся к моей

личности,  доступная  либо  известная  в  любой конкретный момент времени

уполномоченной              организации.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных  данных

для предоставления педагогических услуг третьему лицу, а  равно  как  при

привлечении  третьих  лиц к оказанию услуги в данных целях, передаче  МКУ

"ЦДСП" принадлежащих  ему  функций  и  полномочий  иному лицу, МКУ "ЦДСП"

вправе  в  необходимом  объеме  раскрывать  для  совершения вышеуказанных

действий информацию обо  мне  лично  (включая  мои  персональные  данные)

таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а

также  предоставлять таким лицам  соответствующие  документы,  содержащие

такую                             информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие  считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений, и любые такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку  моих

персональных   данных   на  основании  настоящего  согласия  и  передачу

информации   обо   мне   и   моих   персональных   данных   МКУ   "ЦДСП".

Срок,  в  течение  которого  действует  согласие и  порядок  его  отзыва:

действует   на  время  предоставления  муниципальной  услуги,  отзыв  на

основании                 заявления             субъекта.

Расписка в  получении  документов для предоставления муниципальной услуги

"Предоставление  дополнительной  меры  социальной  помощи  для  отдельных

категорий   граждан   в  городе  Тамбове  в  виде  педагогических  услуг"

Орган   предоставления   услуги: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною,        ____________________________________________________________

              (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты        от

Ф.И.О. заявителя       __________________________________________________

Ф.И.О. представителя      ______________________________________________,

действующего   по   доверенности  от ________________________ N ________,

выданной       __________________________________________________________

следующие      документы:

N п/п		Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно			Оригинал (кол-во листов)		Копия (кол-во листов)
N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе		Представлен заявителем по собственной инициативе			Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
			Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

__________________________________                 ______________________

(Ф.И.О.,  должность  сотрудника,    (подпись)       принявшего документы)

Документы сдал(а)

______________________________              _____________________________

(Ф.И.О.,    заявителя    (представителя)            (подпись)

Дата    выдачи    расписки    ___________________________________________

Дата     предоставления     услуги      _________________________________

Дата  выдачи  итогового (ых)  документа (ов)  ___________________________