Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных
категорий граждан в городе Тамбове
в виде психологических услуг"

                                                 Директору муниципального

                                                     казенного учреждения

                                                    "Центр предоставления

                                                       дополнительных мер

                                             социальной помощи и работы с

                                           отдельными категориями граждан

                                                          города Тамбова"

                                       __________________________________

                                      (категория, фамилия, имя, отчество)

                                    "_____" ____________________19__ г.р.

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                         ________________________телефон:

                                     паспорт N ___________ выдан_________

                                       __________________________________

                                               (кем, когда)

                                    Заявление                            

Прошу  предоставить  мне  дополнительную  меру  социальной помощи в  виде

психологических услуг в связи с тем, что  _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

по почте

телефонный звонок

электронная почта, лично

Подпись

Заявление принял:  ______________________________________

Документы проверил:  ____________________________________

                                    Согласие                             

иных лиц, не являющихся заявителем,  или их  законных  представителей  на

обработку персональных данных указанных лиц при  обращении за  получением

муниципальной услуги:                                                    

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается  согласие:  мои

фамилия, имя, отчество, адрес  и  иная  информация,  относящаяся  к  моей

личности,  доступная  либо  известная  в  любой конкретный момент времени

уполномоченной организации.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных  данных

для предоставления психологических услуг третьему лицу, а равно  как  при

привлечении третьих лиц к оказанию услуги в данных  целях,  передаче  МКУ

"ЦДСП" принадлежащих ему функций и  полномочий  иному  лицу,  МКУ  "ЦДСП"

вправе в  необходимом  объеме  раскрывать  для  совершения  вышеуказанных

действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким

третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также

предоставлять таким лицам  соответствующие  документы,  содержащие  такую

информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие  считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений, и любые такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку  моих

персональных   данных   на  основании   настоящего  согласия  и  передачу

информации обо  мне  и  моих  персональных  данных  МКУ "ЦДСП".

Срок, в  течение  которого  действует  согласие  и  порядок  его  отзыва:

действует   на   время  предоставления  муниципальной  услуги,  отзыв  на

основании заявления субъекта.

                                    Расписка                             

в   получении   документов   для   предоставления   муниципальной  услуги

"Предоставление  дополнительной  меры  социальной  помощи  для  отдельных

категорий  граждан  в  городе  Тамбове  в  виде  психологических   услуг"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

    (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ________________________ N _____________,

выданной_________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

_______________________                    ______________________________

(Ф.И.О., должность сотрудника,    (подпись)   принявшего документы)

Документы сдал(а)

_______________________                    _____________________________

(Ф.И.О., заявителя (представителя)     (подпись)

Дата выдачи расписки    _________________________________________________

Дата предоставления услуги       ________________________________________

Дата выдачи итогового (ых) документа (ов)   _____________________________