Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 26 ноября 2013 г. N 10085

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных категорий
граждан города Тамбова в виде культурно-досуговых услуг"

                                      Директору МКУ "Центр предоставления

                                   дополнительных мер социальной помощи и

                                  работы с отдельными категориями граждан

                                 города Тамбова" ________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество ___________

                                 ____________________________, полностью)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  тел. ______________________________

                                  e-mail ___________________________

                                   Заявление

Прошу предоставить мне (моему ребенку) __________________________________

                                       (Ф.И.О. ребенка, год рождения)

дополнительную меру социальной помощи в виде культурно-досуговых услуг  в

связи с тем, что ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N пенсионного удостоверения _____________________________________________

    ______________                                _______________

        Дата                                          Подпись

Согласие  иных лиц,   не   являющихся   заявителем,   или   их   законных

представителей   на  обработку  персональных  данных  указанных  лиц  при

обращении за получением муниципальной услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень  персональных данных,  на обработку которых дается согласие: мои

фамилия, имя, отчество, адрес  и  иная  информация,  относящаяся  к  моей

личности,  доступная  либо  известная  в  любой конкретный момент времени

уполномоченной организации.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных  данных

для предоставления культурно-досуговых услуг третьему лицу, а  равно  как

при привлечении третьих лиц к оказанию услуги в  данных  целях,  передаче

МКУ "ЦДСП" принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, МКУ  "ЦДСП"

вправе в  необходимом  объеме  раскрывать  для  совершения  вышеуказанных

действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким

третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также

предоставлять  таким лицам  соответствующие документы,  содержащие  такую

информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие  считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений, и любые такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку  моих

персональных   данных   на   основании  настоящего  согласия  и  передачу

информации обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".

Срок,  в  течение  которого  действует  согласие  и  порядок  его отзыва:

действует  на   время   предоставления  муниципальной  услуги,  отзыв  на

основании заявления субъекта.

                                   Расписка

         в получении документов для предоставления муниципальной услуги

           "Предоставление дополнительной меры социальной помощи для

               отдельных категорий граждан в городе Тамбове в виде

                      культурно-досуговых услуг"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

               (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ________________________ N______________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

___________________________________________________ _____________________

       (Ф.И.О., должность сотрудника, (подпись) принявшего документы)

Документы сдал(а)

___________________________________________________ _____________________

            (Ф.И.О., заявителя (представителя)             (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового (ых) документа (ов) _______________________________