Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных
категорий граждан города Тамбова
в виде культурно-досуговых услуг"

                                      Директору

                                      муниципального казенного учреждения

                                      "Центр предоставления

                                      дополнительных

                                      мер социальной помощи

                                      и работы с отдельными

                                      категориями граждан города

                                      Тамбова"

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                      __________________________________,

                                                   полностью)

                                      зарегистрированной (ого) по

                                      адресу: ___________________________

                                      Паспорт N ________ выдан___________

                                      ___________________________________

                                                   (кем, когда)

                                Заявление.

Прошу зачислить моего ребенка ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка, год рождения)

    Справка медико-социальной экспертизы ________________________________

    Пенсионное удостоверение ____________________________________________

Дата _________________                        __________________(подпись)

    Согласие  иных  лиц,   не  являющихся  заявителем,  или  их  законных

представителей  на   обработку  персональных  данных  указанных  лиц  при

обращении  за  получением  муниципальной  услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

    Цель обработки данных:   предоставление дополнительных мер социальной

помощи.

    Перечень персональных данных,   на обработку которых дается согласие:

мои фамилия, имя, отчество,  адрес и иная информация,  относящаяся к моей

личности,  доступная  либо  известная  в  любой конкретный момент времени

уполномоченной  организации.

    Перечень  действий  с  персональными  данными,  на совершение которых

дается согласие:  в случае необходимости предоставления моих персональных

данных   для  предоставления  культурно-досуговых  услуг  третьему  лицу,

а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуги в данных целях,

передаче  МКУ  "ЦДСП"  принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу,

МКУ  "ЦДСП"  вправе  в  необходимом  объеме  раскрывать  для   совершения

вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные

данные) таким третьим лицам,  их представителям и иным уполномоченным ими

лицам,  а  также  предоставлять  таким  лицам  соответствующие документы,

содержащие  такую  информацию.

    Также  настоящим  признаю  и  подтверждаю,   что  настоящее  согласие

считается  данным мною  любым третьим лицам,   указанным выше,   с учетом

соответствующих  изменений,  и  любые  такие  третьи  лица имеют право на

обработку  моих  персональных  данных  на основании настоящего согласия и

передачу  информации  обо  мне  и  моих  персональных  данных МКУ "ЦДСП".

    Срок,   в течение которого действует согласие и порядок  его  отзыва:

действует  на  время   предоставления  муниципальной  услуги,   отзыв  на

основании  заявления  субъекта.

                                Расписка

        в получении документов для предоставления муниципальной услуги

          "Предоставление дополнительной меры социальной помощи для

              отдельных категорий граждан в городе Тамбове в виде

                         культурно-досуговых услуг"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ________________________ N______________,

выданной_________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

____________________________________        _____________________________

(Ф.И.О., должность сотрудника,                          (подпись)

      принявшего документы)

Документы сдал(а)

____________________________________        _____________________________

(Ф.И.О., заявителя (представителя)                      (подпись)

Дата выдачи расписки _____________________________

Дата предоставления услуги ____________________________________

Дата выдачи итогового (ых) документа (ов) _______________________________