Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных
категорий граждан города Тамбова
в виде культурно-досуговых услуг"
Директору
муниципального казенного учреждения
"Центр предоставления
дополнительных
мер социальной помощи
и работы с отдельными
категориями граждан города
Тамбова"
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________,
полностью)
зарегистрированной (ого) по
адресу: ___________________________
___________________________________
тел. ______________________________
e-mail ____________________________
Заявление.
Прошу предоставить мне (моему ребенку) ________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, год рождения)
дополнительную меру социальной помощи в виде культурно-досуговых услуг в
связи с тем, что ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
N пенсионного удостоверения __________________________
__________ ______________
Дата Подпись
Согласие иных лиц, не являющихся заявителем, или их законных
представителей на обработку персональных данных указанных лиц при
обращении за получением муниципальной услуги:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Адрес регистрации |
Паспортные данные |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цель обработки данных: предоставление дополнительных мер социальной
помощи.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
мои фамилия, имя, отчество, адрес и иная информация, относящаяся к моей
личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени
уполномоченной организации.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных
данных для предоставления культурно-досуговых услуг третьему лицу, а
равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуги в данных целях,
передаче МКУ "ЦДСП" принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу,
МКУ "ЦДСП" вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения
вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные
данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими
лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы,
содержащие такую информацию.
Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие
считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом
соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на
обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия и
передачу информации обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".
Срок, в течение которого действует согласие и порядок его отзыва:
действует на время предоставления муниципальной услуги, отзыв на
основании заявления субъекта.
Расписка
в получении документов для предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры социальной помощи для
отдельных категорий граждан в городе Тамбове в виде
культурно-досуговых услуг"
Орган предоставления услуги: ____________________________________________
Мною, ___________________________________________________________________
(должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)
приняты от
Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________
Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,
действующего по доверенности от ________________________ N______________,
выданной_________________________________________________________________
следующие документы:
N п/п |
Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно |
Оригинал (кол-во листов) |
Копия (кол-во листов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N п/п |
Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе |
Представлен заявителем по собственной инициативе |
Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия |
|
Оригинал (кол-во листов) |
Копия (кол-во листов) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы принял(а)
____________________________________ _____________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника, (подпись)
принявшего документы)
Документы сдал(а)
____________________________________ _____________________________
(Ф.И.О., заявителя (представителя) (подпись)
Дата выдачи расписки _____________________________
Дата предоставления услуги ____________________________________
Дата выдачи итогового (ых) документа (ов) _______________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.