Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда к месту лечения и обратно

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление отдельным категориям граждан,
проживающим на территории Тамбовской области,
путевок на санаторно-курортное лечение
и бесплатного проезда к месту лечения и обратно"

                               Начальнику управления социального развития

                               области

                               __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

            и бесплатного проезда к месту лечения и обратно

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Отношусь к категории:____________________________________________________

                    (указывается льготная категория, группа инвалидности)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________

Зарегистрированная (ный) по адресу:______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон ______________________________________________________

Прошу предоставить мне путевку по________________________________________

                                       (указать профиль заболевания)

Нуждаемость в сопровождающем лице _______________________________________

                                           (нуждаюсь, не нуждаюсь)

Для  предоставлении  путевки на санаторно-курортное лечение и бесплатного

проезда к месту лечения и обратно представляю следующие документы:

NN п/п	Наименование документов	количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Справка для получения путевки по форме N 070/у-04. с рекомендацией санаторно-курортного лечения, выданная лечащим врачом на основании заключения врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения по месту жительства гражданина
3.
4.
5.

"____" ________________ 20___года                  ______________________

                                                     (подпись заявителя)