Приложение N 3. Заявление об обеспечении отдельных категорий граждан из числа ветеранов, указанных в статьях 15-19 Федерального закона "О ветеранах" и не являющихся инвалидами, протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, услугами по ремонту протезов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"обеспечение лиц, признанных инвалидами
(за исключением лиц, признанных инвалидами
вследствие несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, нуждающихся
в технических средствах реабилитации
в соответствии с программой реабилитации
пострадавшего), и лиц в возрасте до 18 лет,
которым установлена категория "ребенок-инвалид",
техническими средствами реабилитации, услугами"

                                    Директору ТОГКУСОН "Центр социальной

                                    помощи семье и детям "Дом милосердия"

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     об обеспечении отдельных категорий граждан из числа ветеранов,

     указанных в статьях 15 - 19 Федерального закона "О ветеранах"

     и не являющихся инвалидами, протезами (кроме зубных протезов),

   протезно-ортопедическими изделиями, услугами по ремонту протезов

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Отношусь к категории:____________________________________________________

                    (указывается льготная категория, группа инвалидности)

Зарегистрированная(ный) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон ______________________________________________________

      Прошу  оказать  государственную  подуслугу по обеспечению отдельных

категорий  граждан  из  числа  ветеранов,  указанных  в  статьях  15 - 19

Федерального закона "О ветеранах" и не являющихся  инвалидами,  протезами

(кроме  зубных протезов),  протезно-ортопедическими  изделиями,  услугами

по ремонту протезов, в следующей части:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана

Нуждаемость в сопровождающем лице _______________________________________

                                         (нуждаюсь, не нуждаюсь)

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

" ____ " ________________ 200 г.              (подпись заявителя)

     Для  обеспечения  отдельных  категорий  граждан  из числа ветеранов,

указанных   в   статьях 15 - 19   Федерального   закона   "О   ветеранах"

и не являющихся инвалидами, протезами (кроме зубных протезов),  протезно-

ортопедическими  изделиями,  услугами  по  ремонту  протезов, представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Заявление
2	Копия документа, удостоверяющего личность
3	Заключение врачебной комиссии медицинской Организации об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями
4	Документы, подтверждающие расходы:
5
6

                                        "____" ________________ 20___года

    _________________________

       (подпись заявителя)