Приложение N 4. Заявление о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные за счет собственных средств проездные документы к месту нахождения организаций, обеспечивающих инвалидов техническими средствами реабилитации, а также организации, обеспечивающей собаками-проводниками, и обратно

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"обеспечение лиц, признанных инвалидами
(за исключением лиц, признанных инвалидами
вследствие несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, нуждающихся
в технических средствах реабилитации
в соответствии с программой реабилитации
пострадавшего), и лиц в возрасте до 18 лет,
которым установлена категория "ребенок-инвалид",
техническими средствами реабилитации, услугами"

                                    Директору ТОГКУСОН "Центр социальной

                                    помощи семье и детям "Дом милосердия"

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные

            за счет собственных средств проездные документы

        к месту нахождения организаций, обеспечивающих инвалидов

       техническими средствами реабилитации, а также организации,

            обеспечивающей собаками-проводниками, и обратно

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Отношусь к категории:____________________________________________________

                    (указывается льготная категория, группа инвалидности)

Зарегистрированная(ный) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон ______________________________________________________

     Прошу  оказать  государственную  подуслугу  по  выплате  компенсации

за  самостоятельно  приобретенные  за счет  собственных средств проездные

документы   к  месту  нахождения  организаций,  обеспечивающих  инвалидов

техническими средствами реабилитации, а также организации, обеспечивающей

собаками-проводниками, и обратно, в следующей части:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана

Нуждаемость в сопровождающем лице _______________________________________

                                         (нуждаюсь, не нуждаюсь)

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

" ____ " ________________ 200 г.              (подпись заявителя)

     Для  выплаты  компенсации  за  самостоятельно  приобретенные за счет

собственных  средств  проездные документы к месту нахождения организаций,

обеспечивающих  инвалидов  техническими  средствами реабилитации, а также

организации,  обеспечивающей собаками-проводниками, и обратно представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Заявление
2	Копия документа, удостоверяющего личность
3	Индивидуальная программа реабилитации инвалида
4	Проездные документы
4	Документы, подтверждающие расходы на проживание:
5

                                        "____" ________________ 20___года

    _________________________

       (подпись заявителя)