Приложение N 6. Заявление о предоставление лицам, признанным инвалидами (за исключением лиц, признанных инвалидами вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, нуждающихся в технических средствах реабилитации в соответствии с программой реабилитации пострадавшего), и лиц в возрасте до 18 лет, которым установлена категория "ребенок-инвалид", услуг по сурдопереводу, обеспечению собаками-проводниками, содержанию и ветеринарному обслуживанию собак-проводников

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"обеспечение лиц, признанных инвалидами
(за исключением лиц, признанных инвалидами
вследствие несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, нуждающихся
в технических средствах реабилитации
в соответствии с программой реабилитации
пострадавшего), и лиц в возрасте до 18 лет,
которым установлена категория "ребенок-инвалид",
техническими средствами реабилитации, услугами"

                                    Директору ТОГКУСОН "Центр социальной

                                    помощи семье и детям "Дом милосердия"

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставление лицам, признанным инвалидами

         (за исключением лиц, признанных инвалидами вследствие

    несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

     нуждающихся в технических средствах реабилитации в соответствии

  с программой реабилитации пострадавшего), и лиц в возрасте до 18 лет,

              которым установлена категория "ребенок-инвалид",

         услуг по сурдопереводу, обеспечению собаками-проводниками,

         содержанию и ветеринарному обслуживанию собак-проводников

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Отношусь к категории:____________________________________________________

                    (указывается льготная категория, группа инвалидности)

Зарегистрированная(ный) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон ______________________________________________________

     Прошу  оказать  государственную  подуслугу  по предоставлению лицам,

признанным  инвалидами   (за  исключением  лиц,   признанных   инвалидами

вследствие   несчастных   случаев  на  производстве   и  профессиональных

заболеваний,    нуждающихся   в   технических    средствах   реабилитации

в соответствии с программой реабилитации пострадавшего), и лиц в возрасте

до 18 лет,  которым   установлена   категория   "ребенок-инвалид",  услуг

по   сурдопереводу,    обеспечению   собаками-проводниками,    содержанию

и ветеринарному обслуживанию собак-проводников, в следующей части:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана

Нуждаемость в сопровождающем лице _______________________________________

                                         (нуждаюсь, не нуждаюсь)

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

" ____ " ________________ 200 г.              (подпись заявителя)

     Для предоставление лицам, признанным инвалидами (за исключением лиц,

признанных  инвалидами  вследствие  несчастных  случаев  на  производстве

и  профессиональных  заболеваний,  нуждающихся  в  технических  средствах

реабилитации  в  соответствии  с  программой реабилитации пострадавшего),

и  лиц  в  возрасте  до 18 лет,  которым  установлена категория "ребенок-

инвалид",  услуг  по  сурдопереводу,  обеспечению  собаками-проводниками,

содержанию  и  ветеринарному  обслуживанию собак-проводников  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Заявление
2	Копия документа, удостоверяющего личность
3	Индивидуальная программа реабилитации инвалида
4
5

                                        "____" ________________ 20___года

    _________________________

       (подпись заявителя)