Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации за самостоятельно приобретенное за счет собственных средств техническое средство реабилитации и (или) оплаченную услугу по ремонту, а также по замене ранее предоставленных технических средств реабилитации, услугу по сурдопереводу, по содержанию и ветеринарному

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"обеспечение лиц, признанных инвалидами
(за исключением лиц, признанных инвалидами
вследствие несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, нуждающихся
в технических средствах реабилитации
в соответствии с программой реабилитации
пострадавшего), и лиц в возрасте до 18 лет,
которым установлена категория "ребенок-инвалид",
техническими средствами реабилитации, услугами"

                                    Директору ТОГКУСОН "Центр социальной

                                    помощи семье и детям "Дом милосердия"

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выплате компенсации за самостоятельно приобретенное

     за счет собственных средств техническое средство реабилитации

        и (или) оплаченную услугу по ремонту, а также по замене

        ранее предоставленных технических средств реабилитации,

        услугу по сурдопереводу, по содержанию и ветеринарному

                    обслуживанию собак-проводников

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Отношусь к категории:____________________________________________________

                    (указывается льготная категория, группа инвалидности)

Зарегистрированная(ный) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон ______________________________________________________

     Прошу  оказать  государственную  подуслугу  по  выплате  компенсации

за самостоятельно  приобретенное  за счет собственных средств техническое

средство  реабилитации  и (или) оплаченную  услугу  по ремонту,  а  также

по замене ранее предоставленных технических средств реабилитации,  услугу

по  сурдопереводу,  по  содержанию  и  ветеринарному  обслуживанию собак-

проводников в следующей части:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана

Нуждаемость в сопровождающем лице _______________________________________

                                         (нуждаюсь, не нуждаюсь)

     Даю согласие  на обработку и использование моих персональных  данных

в целях реализации права на получение государственной услуги

" ____ " ________________ 200 г.              (подпись заявителя)

     Для  выплаты  компенсации  за самостоятельно  приобретенное  за счет

собственных  средств техническое средство реабилитации и (или) оплаченную

услугу  по ремонту,  а также по замене ранее предоставленных  технических

средств    реабилитации,   услугу   по   сурдопереводу,   по   содержанию

и ветеринарному  обслуживанию  собак-проводников,  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Заявление
2	Копия документа, удостоверяющего личность
3	Индивидуальная программа реабилитации
4	Документы, подтверждающие расходы:
5
6

                                        "____" ________________ 20___года

    _________________________

       (подпись заявителя)