Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача, продление срока
действия разрешения на строительство,
реконструкцию, внесение изменений
в разрешение на строительство
объекта капитального строительства на
территории городского округа -
город Тамбов (физические лица,
индивидуальные предприниматели и
юридические лица)"

                                                Главе Администрации

                                                     города Тамбова

                       Заявитель___________________________________

                                    (для физических лиц: Ф.И.О.,

                        ___________________________________________

                          паспортные данные, для юридических лиц:

                        ___________________________________________

                       наименование, организационно-правовая форма

                        ___________________________________________

                                  ОГРН/ИНН/КПП)(почтовый

                                 индекс и адрес проживания

                        ___________________________________________

                                     (места нахождения),

                        Тел._______________________________________

                        e-mail_____________________________________

                              Заявление

        о продлении срока действия разрешения на строительство,

           реконструкцию объекта капитального строительства

 Прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию__________

                                               (нужное подчеркнуть)

объекта капитального строительства_________________________________

                                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:____________________________________

сроком на ________________ месяца (ев).

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании__________

                                               (нужное подчеркнуть)

_______________________ от "____" ____________20____ г. N _________

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ____________________________

                                         (наименование документа)

_______________________от "____"______________ 20____г. N _________

Градостроительный план земельного участка утвержден _______________

                                           (наименование документа)

___________________________от "____"____________20___ г. N ________

Проектная   документация  на   строительство  объекта   разработана

___________________________________________________________________

(наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

                  ФИО руководителя, номер телефона)

Положительное  заключение  государственной  экспертизы  получено за

N ______ от "___"_________20_____г.

Дополнительно информирую:

Работы проводятся подрядным (хозяйственным) способом ______________

                                               (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

  (наименование организации, юридический и почтовый адреса, ФИО

                    руководителя, номер телефона,

в соответствии с договором от "_____"__________20_____ г. N _______

Строительный контроль осуществляется

___________________________________________________________________

  (наименование организации, юридический и почтовый адреса, ФИО

                  руководителя, номер телефона,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех  изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями,  сообщать  в  Администрацию  города Тамбова.

Приложение: _______________________________________________________

                (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Разрешение  на  строительство,  реконструкцию  объекта капитального

строительства  либо  отказ  в  его  выдаче прошу направить почтовым

отправлением,   электронной  почтой   или  передать  лично  в  руки

(нужное подчеркнуть).

Дата                    Подпись заявителя