Приложение N 3. Анкета Получателя поддержки

Приложение N 3
к договору
о субсидировании части затрат
от ___._________.201_ N_____

Анкета
Получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - Получателе поддержки
(Ф.И.О.)		(дата оказания поддержки)
(ИНН Получателя поддержки)		(отчётный год)
(система налогообложения Получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке*, кв м.

Субсидия на приобретение оборудования

Социальное предпринимательство

Субсидия на создание дошкольных образовательных центров

2

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

3

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленные на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

4

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

* Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - Получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ______ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____года (год оказания поддержки)	на 1 января_____года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января____года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлечённые заёмные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ________ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____года (год оказания поддержки)	на 1 января_____года (первый год после оказания поддержки поддержки#)	на 1 января_____года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1.	в том числе: на изобретение	ед.
2.2.	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3.	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Индивидуальный предприниматель _____________ _____________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)