Приложение N 2. Акт проверки материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, обратившихся с заявлением об оказании государственной социальной помощи, нуждаемости в помощи, на которую ссылается гражданин в своем заявлении, представленных заявителем сведений, обследования социально-бытовых условий проживания заявителя

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты государственной социальной
помощи малоимущей семье, малоимущему
одиноко проживающему гражданину

                                  Акт

     проверки материального положения семьи, одиноко проживающего

   гражданина, обратившихся с заявлением об оказании государственной

    социальной помощи, нуждаемости в помощи, на которую ссылается

   гражданин в своем заявлении, представленных заявителем сведений,

     обследования социально-бытовых условий проживания заявителя

   1. Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________

                                             (указывается полностью)

   2. Юридический   и  фактический  адрес  проживания  заявителя  (семьи,

одиноко проживающего гражданина): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   3. Статус семьи: полная; неполная (в разводе, вдова, вдовец;  одинокая

мать);  семья  с  детьми;  семья с детьми-инвалидами;  многодетная семья;

приемная семья; семья, находящаяся в социально опасном положении; одиноко

проживающий гражданин (нужное подчеркнуть)

   4. Состав  семьи  (перечисляются  члены семьи, совместно проживающие и

ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы
	заявитель

   5. Источники и виды доходов:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   6. Среднедушевой   доход  составляет ______________ рублей (ниже, выше

величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть)

   7. Заявитель     имеет     среднедушевой     доход     ниже     (выше)

величины прожиточного минимума (нужное подчеркнуть):

   по независящим от него причинам (указывается причина ________________)

_________________________________________________________________________

   по зависящим от него причинам (указывается причина___________________)

   8. Социально-бытовые условия__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   9. Состояние жилого помещения ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   10. Сведения  об  имуществе,   принадлежащем   заявителю, членам семьи

заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность

   11. Меры, принимаемые членами семьи  (одиноко проживающим гражданином)

для выхода из трудной жизненной ситуации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   12. Заключение  комиссии  о  причине малообеспеченности, о принимаемых

мерах  по  выходу  на  самообеспечение,  подтверждение  (неподтверждение)

нуждаемости  в  помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении,

предложения   по   выходу  из  категории  малообеспеченных,  об  оказании

государственной социальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Подписи членов межведомственной комиссии, проводивших обследование:

___________________________ _____________________ _______________________

 (фамилия, имя, отчество)         (должность)            (подпись)

___________________________ _____________________ _______________________

___________________________ _____________________ _______________________

___________________________ _____________________ _______________________

Подпись обследуемого _________________ ______________

"______"__________20___г.