Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе среди крестьянских (фермерских) хозяйств, участвующих в развитии семейных животноводческих ферм

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 февраля 2014 г. N 213 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора проектов по
строительству, реконструкции или модернизации,
а также комплектации семейных животноводческих
ферм на базе крестьянских (фермерских) хозяйств
(с изменениями от 25 февраля 2014 г.)

                               В конкурсную комиссию по отбору начинающих

                               фермеров  на  получение  грантов   и (или)

                               единовременной  помощи   и   проектов   по

                               строительству,     реконструкции       или

                               модернизации,   а    также    комплектации

                               семейных  животноводческих  ферм  на  базе

                               КФХ

                                     Заявка

      на участие в конкурсном отборе среди крестьянских (фермерских)

      хозяйств, участвующих в развитии семейных животноводческих ферм

1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

4. Гражданство (гражданин Российской  Федерации,  иностранный  гражданин,

лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

6. Контактные номера телефонов __________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия _______________ номер ________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

8. Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя ____.

9. Количество  членов  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,   включая

заявителя ______________________________________________________________.

10. Опыт ведения личного подсобного хозяйства до  создания  крестьянского

(фермерского) хозяйства (отметить да/нет) ______________________________.

11. Средняя   численность   работников   заявителя   за    предшествующий

календарный год __________________.

12. Численность работников заявителя на момент подачи заявки ___________.

13. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве

на момент подачи заявки _________________________________________ рублей.

14. Образование заявителя  (общее,  начальное  профессиональное,  среднее

профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

15. Хозяйство,  главой   которого   является   заявитель,   соответствует

критериям   для   микропредприятия,    установленным    законодательством

Российской Федерации (отметить да/нет) _________________________________.

16. Заявитель ранее являлся получателем грантов на  создание  и  развитие

крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  грантов  на  развитие  семейных

животноводческих ферм (отметить да/нет) ________________________________.

17. Выручка от реализации товаров (работ,  услуг)  без  учета  налога  на

добавленную  стоимость  или  балансовая  стоимость  активов   (остаточная

стоимость  основных  средств  и  нематериальных  активов)  заявителя   за

предшествующий календарный  год  не  превышает  60 млн. рублей  (отметить

да/нет) ________________________________________________________________.

18. Среднегодовой  объем  реализации  сельскохозяйственной  продукции   с

момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства _______________

_________________________________ рублей.

19. На момент подачи заявки на расчетном счету/счетах заявителя находятся

денежные средства в сумме _______________________________________ рублей.

20. На момент подачи  заявки  в  собственности  заявителя  и  членов  его

крестьянского (фермерского)  хозяйства  находится  недвижимое  имущество,

используемое  в  сельскохозяйственном  производстве,   общей   стоимостью

_________________________________ рублей.

21. На момент подачи  заявки  в  собственности  заявителя  и  членов  его

крестьянского  (фермерского)  хозяйства  находится  движимое   имущество,

используемое  в  сельскохозяйственном  производстве,   общей   стоимостью

_________________________________ рублей.

22. На момент подачи заявки в собственности  у  заявителя  и  членов  его

крестьянского (фермерского)  хозяйства  находится  земельный  участок  из

земель сельскохозяйственного назначения площадью _______________ гектаров

 пашни, _________________ гектаров иных угодий.

23. На  момент  подачи   заявки в долгосрочной  аренде (сроком  не  менее

5 лет) у заявителя  и  членов  его  крестьянского (фермерского) хозяйства

находится земельный  участок из земель  сельскохозяйственного  назначения

площадью _____________________ гектаров пашни, _________________ гектаров

иных угодий.

24. Фактическое  местонахождение  крестьянского  (фермерского)  хозяйства

(основных производственных фондов):

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владение) __________________________________________________.

25. Необходимая сумма гранта на развитие семейной животноводческой  фермы

__________________________________ рублей.

   Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и

соответствуют представленным документам.  Подтверждаю  свое  согласие  на

передачу  и  обработку  моих  персональных  данных   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

   Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен  со  всеми  нормативными

актами  (включая   приказы),   регулирующими   правоотношения   в   сфере

предоставления грантов.

______________________________

______________________________               "___" ________________20  г.

  (Ф.И.О., подпись заявителя)                   (дата представления)