Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Тамбова от 4 октября 2012 г. N 7911 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи семьям города Тамбова

при рождении первого ребенка

в виде муниципального сертификата

на получение набора товаров для новорожденных

на сумму до 5 000 рублей"

(с изменениями от 13 марта, 4 октября 2012 г.)

                                            Главе Администрации

                                            города Тамбова

                                            _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                            ____________________________,

                                                      полностью)

                                            зарегистрированной (ого) по

                                            адресу:______________________

                                            _____________________________

                                            тел._________________________

                                            e-mail_______________________

                                  заявление.

Прошу предоставить моей семье:___________________________________________

                                    (указать Ф.И.О. членов семьи)

меру  социальной  помощи в  виде муниципального  сертификата на получение

набора  товаров для  новорожденных  в связи  с рождением первого  ребенка

_________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя ребенка)

СНИЛС_________________________________

ИНН___________________________________

(для индивидуальных предпринимателей)

Подпись                                                        Дата

Заявление принял:____________

Документы проверил____________

 Прошу отказ в предоставлении муниципальной услуги направить:

/-\ Почтой, по адресу, указанному в заявлении

\-/

/-\ По адресу электронной почты

\-/

/-\ Лично

\-/

Сведения об иных лицах, не являющихся заявителями, которые при обращении за получением муниципальной услуги заявитель дополнительно предоставляет; документы, подтверждающие наличие согласия указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, а также полномочие заявителя действовать от имени указанных лиц или их законных представителей при передаче персональных данных указанных лиц в орган или организацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель обработки данных: предоставление дополнительных мер социальной помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: данные о доходах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: расчет среднедушевого дохода семьи.

Срок, в течение которого действует согласие и порядок его отзыва: действует на время предоставления муниципальной услуги, отзыв на основании заявления субъекта.

Расписка в получении документов для предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной помощи семьям города Тамбова при рождении первого ребенка в виде муниципального сертификата на получение набора товаров для новорожденных на сумму

до 5 000 рублей"

Орган предоставления услуги:_____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от_______________________________________________________________

                   (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя)

________________________________________________________________________,

действующего по доверенности от ________________ N ____________, выданной

________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а) ____________________________________________(подпись)

            (Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы)

Документы сдал(а)_______________________________________________(подпись)

                      (Ф.И.О. заявителя (представителя)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) _________________________________