Приложение N 1. Заявление о согласовании проекта границ земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовского района Тамбовской области от 20 января 2017 г. N 70 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектов границ земельных
участков, находящихся в муниципальной собственности
Тамбовского района Тамбовской области
и государственная собственность на которые
не разграничена на территории Тамбовского
района Тамбовской области"
(с изменениями от 25 августа 2015 г., 20 января 2017 г.)

                                    Главе Тамбовского района

                                    Тамбовской области __________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина в родительном

                                          падеже/полное наименование

                                              юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Данные паспорта/Юридический адрес)

                                    Телефон: ____________________________

                            Заявление

         о согласовании проекта границ земельного участка

     Прошу согласовать границы земельного участка, общей площадью _______

кв. м.,  расположенного  по  адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (полный адрес запрашиваемого объекта, с указанием населенного пункта)

     Согласование   проекта  границ  земельного  участка  необходимо  для

дальнейшего оформления земельного участка в _____________________________

________________________________________________________________________.

   (указывается вид права на земельный участок: аренда, собственность,

                постоянное (бессрочное) пользование и др.)

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги  выдать  нарочно

(в  органе  предоставления услуги, уполномоченной организации), отправить

по почте. (отметить нужное).

Руководитель организации _______________________

                         ___________________________________

                         Ф.И.О. (подпись, Ф.И.О. гражданина)

"___" ___________ 20___ г.

     Согласие  иных  лиц  или  их  законных  представителей на обработку

персональных  данных,  если  для  предоставления   муниципальной  услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице, не

являющемся заявителем

     Ф.И.О. субъекта персональных данных ______________________________,

     зарегистрирован по адресу: _______________________________________

_______________________________________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность _________________________________

     ___________________________________________________________________

              (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

     в целях  предоставления муниципальной услуги "Согласование проектов

границ земельных  участков,  находящихся в муниципальной   собственности

Тамбовского района Тамбовской области и государственная собственность на

которые  не  разграничена на территории Тамбовского   района  Тамбовской

области",        даю     согласие        администрации       Тамбовского

района    (г. Тамбов,       ул. Гагарина,    141 "В")     и  отделу   по

управлению        земельными      ресурсами       и      землеустройству

администрации  Тамбовского района  (г. Тамбов, ул. Гагарина, 141 "В") на

обработку  моих  персональных  данных,  то  есть на совершение действий,

предусмотренных  п. 3 ч. 1 ст. 3   Федерального  закона  "О персональных

данных"  от 27.07.2006  N 152-ФЗ,   а   именно:   сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги.

     Настоящее согласие действует на время предоставления услуги.

     "____" ____________ 20___ г. ______________________________________

                                  (подпись субъекта персональных данных)