Приложение N 1. Заявление на изменение вида разрешенного использования земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовского района Тамбовской области от 20 января 2017 г. N 62 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Изменение вида разрешенного использования
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности и государственная собственность
на которые не разграничена на территории
Тамбовского района Тамбовской области"
(с изменениями от 25 августа 2015 г., 20 января 2017 г.)

                                   Кому _________________________________

                                      (наименование органа исполнительной

                                   ______________________________________

                                        власти РФ, Ф.И.О. и должность

                                                руководителя)

                                   от ___________________________________

                                          (для юр. лиц <1> - полное

                                   ______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                   ______________________________________

                                   форма, банковские реквизиты, для физ.

                                   ______________________________________

                                      лиц - Ф.И.О., паспортные данные)

                                   Адрес заявителя ______________________

                                   (для юр. лиц - юр. и почтовый адреса,

                                   ______________________________________

                                       для физ. лиц - адрес регистрации

                                   ______________________________________

                                            и места проживания)

                                   Телефон заявителя ____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  на изменение вида разрешенного использования земельного участка

     Прошу  изменить  вид  разрешенного  использования земельного участка

площадью ________ кв. м.  с  кадастровым  номером ______________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

категория земельного участка ___________________________________________,

предоставленный мне на праве ____________________________________________

                                         (указать вид права)

и считать для ___________________________________________________________

в соответствии с _______________________________________________________.

                                        (основание)

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

     ВСЕГО: ____________________ документов на __________________ листах.

     Дата подачи: "___" ___________ 20___ г. Подпись: ___________________

     М.П.  "___" ___________ 20___ г.

_______________________

     <1>  Для  юридических лиц заявление составляется на фирменном бланке

(в том числе с указанием банковских реквизитов).

     <2> Указывается конкретный вид испрашиваемого права.

     Согласие  иных  лиц  или  их  законных  представителей  на обработку

персональных  данных,  если  для  предоставления   муниципальной   услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем

     Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________,

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

     ____________________________________________________________________

               (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

     в    целях   предоставления  муниципальной  услуги  "Изменение  вида

разрешенного использования земельных участков, находящихся в муниципальной

собственности и государственная собственность на которые не  разграничена

на    территории    Тамбовского   района    Тамбовской    области",   даю

согласие администрации Тамбовского района (г. Тамбов,  ул. Гагарина,  141

"В")  и  отделу  по  управлению земельными  ресурсами  и  землеустройству

администрации Тамбовского района (г. Тамбов,   ул. Гагарина,  141 "В") на

 обработку  моих  персональных данных,  то  есть на совершение  действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального   закона    "О  персональных

данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а именно: сбор, систематизацию, накопление

хранение,  уточнение     (обновление,      изменение),     использование,

распространение (в  том числе передача),    обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а  также иных  действий, необходимых для

обработки персональных данных  в  рамках   предоставления   муниципальной

услуги.

     Настоящее согласие действует на время предоставления услуги.

"____" _____________ 20___ г. ______________________________________

                              (подпись субъекта персональных данных)