Приложение N 2. Анкета участника конкурса

Приложение N 2

к Положению о конкурсном отборе

кандидатов на подготовку

инновационных управленческих

кадров для реального сектора

экономики Тамбовской области

"Школа губернаторского резерва"

                                Анкета

                           участника конкурса

1. Ф. И. О ______________________________________________________________

                         /-----------------------------\

2. Дата и год рождения   |   |   |   |   | 1 | 9 |  |  |

                         |-------+-------+-------------|

                         | число | месяц |    г о д    |

                         \-----------------------------/

3. Место рождения: ______________________________________________________

4. Домашний адрес (с указанием индекса) индекс __________________________

область _________________________________ район _________________________

ул. _____________________________________________________________________

5. Контакты для связи Дом. ____________________ Раб. ____________________

Моб. _____________________________ Факс _________________________________

E-mail _________________________________________________

6. Семейное женат     /--\ холост   /--\ разведен    /--\ вдовец  /--\

положение:  (замужем) |  | (не      |  | (разведена) |  | (вдова) |  |

                      \--/ замужем) \--/             \--/         \--/

                      /--\          /--\

7. Наличие детей:  да |  |      нет |  |

                      \--/          \--/

8. Иностранные языки

Название языка	Степень владения
	владею свободно	могу объясняться	читаю со словарем

9. Образование

Формальные характеристики, полученного образования	О б р а з о в а н и е
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее специальное, высшее, аспирантура, докторантура)
Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная)
Полное название учебного заведения
Факультет
Специальность по диплому
Тема научной работы (диплома, диссертации)

10. Повышение квалификации за последние 5 лет

	Формы повышения квалификации
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ - _______. (месяц, год) (месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации (ПК), профессиональная переподготовка (ПП), стажировка)
Название учебного заведения, организации ПК, ПП, стажировки
Место прохождения ПК, ПП, стажировки (страна, город)
Название программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

11. Профессиональный путь (укажите последние 5 мест работы, учебы)

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации, учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т. д.)	Наименование должности	Кол-во подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

12. Место работы ________________________________________________________

Основное направление профессиональной деятельности ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Должность, с какого времени в этой должности ________ с _______ года;

количество подчиненных __________________________________________________

14. Почему Вы решили участвовать в конкурсном отборе?____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Мотивация

     Оцените по 10-бальной  системе  значение  для  Вас  данных  факторов

(10 - максимальное,  1 - минимальное   значение,   значения   не   должны

повторяться) при выборе места работы

N	Мотивационные факторы	Рейтинг
1.	Карьера
2.	Уровень заработной платы
3.	Социальные гарантии
4.	Приобретение нового опыта и знаний
5.	Престиж организации
6.	Стабильность, надежность
7.	Возможность самостоятельно принимать решения и реализовывать их
8.	Корпоративная культура, работа в команде
9.	Высокая интенсивность работы
10.	Сложность поставленных задач, нестандартные решения, творческий подход

16. Какие профессиональные затруднения Вы испытываете? __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Какие темы Вы предложили бы включить в обучение: ____________________

_________________________________________________________________________

18. Ваши основные достижения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. За счет чего Вам удалось этого добиться: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Цели профессиональной карьеры: Укажите ближайшие  и/или  долгосрочные

цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной деятельности: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Укажите определяющую, по Вашему мнению, мотивацию Вашей  профессиональной

деятельности (почему Вы занимаетесь, либо хотите  заниматься  этим  видом

деятельности)? __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какую информацию о себе Вы хотели бы добавить, которая характеризовала бы

Вас как управленца. _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Ваши интересы, хобби, увлечения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ________________                             Подпись ____________