Приложение N 1. Форма акта проверки медицинской организации области по вопросам ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение N 1
Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 9 января 2014 г. N 1

            Управление здравоохранения Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                     (место составления акта)

                                       "__" _____________________ 20__ г.

                                          (дата составления акта)

                          Акт проверки

      медицинской организации области по вопросам ведомственного

      контроля качества и безопасности медицинской деятельности

                        N ______________

_________________________________________________________________________

                   (место проведения проверки)

На  основании приказа управления здравоохранения области от_______ N____:

была     проведена      плановая/внеплановая,     документарная/выездная,

целевая/комплексная

                     (нужное    подчеркнуть)

проверка  в  отношении: _________________________________________________

          (наименование медицинской организации, юридический адрес)

Даты и общая продолжительность проведения

проверки: _______________

          (рабочих дней)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

                          (подпись, дата)

Должностное лицо(а), проводившее(их) проверку: __________________________

  (фамилия,  имя,  отчество,  должность должностного лица (должностных

       лиц), проводившего(их) проверку в соответствии с приказом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

                          (должностных лиц)

     В ходе проведения проверки выявлены нарушения:

_________________________________________________________________________

     Выявлены  факты невыполнения ранее выданных предписаний (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     Запись  в Журнал учета проверок медицинской организации (заполняется

при проведении выездной проверки):

     _______________________      _____________________________________

       (подписи проверяющих)      (подпись уполномоченного представителя

                                                учреждения)

     Прилагаемые к акту документы:

     Подписи лиц, проводивших проверку     __________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии), должность

                 руководителя, иного должностного лица)

                                                           ______________

                                                              (подпись)

"__" _____________________ 20__ г.

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводивших проверку)