Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение грантов и(или) единовременной помощи

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора начинающих
фермеров на получение грантов и(или)
единовременной помощи

                               В конкурсную комиссию по отбору начинающих

                               фермеров  на  получение  грантов   и (или)

                               единовременной  помощи   и   проектов   по

                               строительству,     реконструкции       или

                               модернизации,   а    также    комплектации

                               семейных  животноводческих  ферм  на  базе

                               КФХ

                                 Заявка

    на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение

                  грантов и(или) единовременной помощи

1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

4. Гражданство (гражданин Российской  Федерации,  иностранный  гражданин,

лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

6. Контактные номера телефонов __________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия _______________ номер ________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

8. До  регистрации  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  главы

крестьянского  (фермерского)  хозяйства  заявитель  осуществлял   ведение

личного подсобного хозяйства (отметить да/нет) __________________________

(указать количество лет).

9. Образование  заявителя  (общее,  начальное  профессиональное,  среднее

профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

10. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

11. Заявитель  осуществлял  предпринимательскую  деятельность  в  течение

последних  трех  лет  в  качестве  индивидуального  предпринимателя   без

образования юридического лица  и(или)  являлся  учредителем  коммерческой

организации до даты  его  регистрации,  указанной  в  пункте 1  настоящей

заявки (отметить да/нет) ____________________________.

12. Заявитель ранее являлся получателем  грантов  на  развитие  малого  и

среднего предпринимательства, в том числе гранта на создание  и  развитие

крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  грантов  на  развитие  семейных

животноводческих ферм, выплат,  полученных  на  содействие  самозанятости

безработных  граждан,  средств  финансовой  поддержки  в  виде  субсидий,

полученных в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  24 июля  2007 г.

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства  в  Российской

Федерации" (отметить да/нет) _______________________________ (указать год

получения поддержки).

13. На момент подачи заявки на расчетном счету/счетах заявителя находятся

денежные средства в сумме _______________________________________ рублей.

14. На  момент  подачи  заявки  в  собственности  у  заявителя  находится

земельный участок из  земель  сельскохозяйственного  назначения  площадью

_________________ гектаров пашни, _________________ гектаров иных угодий.

15. На момент подачи заявки в  аренде  у  заявителя  находится  земельный

участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью _____________

гектаров пашни, __________________ гектаров иных угодий.

16. Фактическое  местонахождение  крестьянского  (фермерского)  хозяйства

(основных производственных фондов):

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владение) __________________________________________________.

17. Необходимая  сумма  гранта  на  создание  и  развитие   крестьянского

(фермерского) хозяйства ___________________________ рублей.

18. Необходимая  сумма  единовременной  помощи  на  бытовое  обустройство

___________________________ рублей.

   Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и

соответствуют представленным документам.

   Гарантирую в случае получения гранта и (или) единовременной  помощи  в

течение 10 лет имущество, приобретенное мною за  счет  средств  гранта  и

(или) единовременной помощи:

не продавать;

не дарить;

не передавать в аренду, в пользование другим лицам;

не обменивать;

не вносить в виде пая, вклада;

не отчуждать другим образом в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

   Подтверждаю свое согласие на передачу и  обработку  моих  персональных

данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

   Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен  со  всеми  нормативными

актами  (включая   приказы),   регулирующими   правоотношения   в   сфере

предоставления грантов и единовременной помощи.

______________________________

______________________________               "___" ______________20  г.

  (Ф.И.О., подпись заявителя)                   (дата представления)