Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление ежемесячной денежной
выплаты на третьего и последующего ребенка,
рожденного в семье, имеющей среднедушевой
доход ниже сложившегося среднедушевого
денежного дохода населения Тамбовской области"

                                   Директору   Тамбовского     областного

                                   государственного бюджетного учреждения

                                   социального   обслуживания   населения

                                   _______________________________ района

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                   ______________________________________

                                             заявителя полностью)

                                   Зарегистрированной (го) по адресу:

                                   ______________________________________

                                    _____________________________________

                                          Фактически проживающая (ей)

                                   по адресу: ___________________________

                                   ______________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                   _____________ серия __________________

                                   номер ________________________________

                                   Кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата выдачи __________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                              Заявление

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 161-З  "О

ежемесячной    денежной  выплате  на  третьего  и  последующего  ребенка,

рожденного   в  семье,  имеющей  среднедушевой  доход  ниже  сложившегося

среднедушевого  денежного  дохода  населения  Тамбовской" прошу назначить

ежемесячную денежную выплату:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.

     Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю
1.
2.
3.
4.

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и наименование кредитной организации

                   или номер почтового отделения)

     Для назначения ежемесячной денежной выплаты   представляю  следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства об изменениях (превышение дохода семьи прожиточного

минимума,  утвержденного  в  целом  по Тамбовской области, перемена места

жительства,  помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение,

принятие  решения об установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих на

выплату ежемесячной денежной выплаты.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"__" ______________ 20__ года                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)