Приложение N 5. Путевка в областную государственную школу-интернат

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"направление детей в областные
государственные специальные
(коррекционные) образовательные
учреждения"

Утверждена приказом управления

образования и науки области от 03.06.2011 N 1341

        Управление образования и науки Тамбовской области

                      ПУТЕВКА N_______

         в областную государственную школу-интернат

       (общеобразовательную, специальную (коррекционную),

       образовательное учреждение для детей, нуждающихся

     в психолого-педагогической и медико-социальной помощи

                    /нужное подчеркнуть/

              Действительна в течение 10 дней

            Хранится в личном деле воспитанника

Директору _______________________________________________________________

направляется из _________________________________________________________

Фамилия ________________________ Имя_____________________________________

Отчество___________________________________ год рождения ________________

Класс _________________ Домашний адрес __________________________________

Родители: мать __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          отец __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заместитель начальника управления

образования и науки области

"____" _______________ 20___ г.                         ______________

Согласовано:

Начальник отдела интернатных учреждений

"____" ______________ 20 ____ г.                        ______________