Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 3 октября 2013 г. N 8353 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Образование земельных участков,

находящихся в муниципальной собственности

либо государственная собственность на

которые не разграничена, на территории

городского округа - город Тамбов путем

раздела и объединения земельных участков"

(форма заявления)

(с изменениями от 3 октября 2013 г.)

                          Главе администрации города Тамбова

                          _______________________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

                          _______________________________________________

                          (ф.и.о. заявителя, являющегося землевладельцем,

                          арендатором  земельного  участка,  адрес  места

                          регистрации,  места   жительства,   N телефона,

                          адрес электронной почты - для физического лица)

                          _______________________________________________

                          (наименование,  юридический  адрес,  КПП,  ИНН,

                          N телефона,  адрес   электронной  почты  -  для

                          юридического          лица,         являющегося

                          землепользователем,            землевладельцем,

                          арендатором земельного участка)

                          ________ ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу образовать земельные участки площадью __________ с кадастровым

номером ____________ и земельный участок площадью _________ с кадастровым

номером ____________ путем раздела земельного участка площадью __________

с  кадастровым  номером _____________,   находящегося   в   муниципальной

собственности (государственная собственность на которые не разграничена),

на территории городского округа - город Тамбов (нужное подчеркнуть).

     (В случае,  если  в  соответствии  с  Земельным кодексом  Российской

Федерации образование земельных участков  должно осуществляться  с учетом

документации   по  планировки  территории   или  иного   предусмотренного

федеральным  законом документа  в заявлении  указываются реквизиты  таких

документов.)

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательным приложением к данному заявлению.

     ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

     Дата подачи: "___"_________ 20___ г.   Подпись: ____________________

     Подпись получателя муниципальной услуги ____________________________

     Согласие  иных  лиц или  их  законных  представителей  на  обработку

персональных  данных,  если   для  предоставления  муниципальной   услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем

     Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________,

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

в  целях  предоставления  муниципальной   услуги  "Образование  земельных

участков, находящихся в муниципальной  собственности либо государственная

собственность на которые не разграничена, на территории городского округа

- город  Тамбов  путем  раздела  и объединения  земельных участков",  даю

согласие администрации города  Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6) и

комитету  земельных  ресурсов  и  землепользования  администрации  города

Тамбова  (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11)  на обработку

моих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных

п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006

152-ФЗ, а именно: сбор,  систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование,  уничтожение персональных данных,

а также иных действий,  необходимых для  обработки персональных  данных в

рамках предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее согласие действует на время предоставления услуги.

     "___"_________ 20__ г.            __________________________________

                                          (подпись субъекта персональных

                                                     данных)