Приложение N 3. Расписка в получении документов на предоставление муниципальной услуги "Согласование описания границ территориального общественного самоуправления на территории городского округа - город Тамбов"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование описания границ
территориального общественного
самоуправления на территории
городского округа - город Тамбов"

                                    Расписка

             в получении документов на предоставление муниципальной

                "Согласование описания границ территориального

                 общественного самоуправления на территории

                     городского округа - город Тамбов"

Орган, уполномоченный на предоставление муниципальной услуги: ___________

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

              (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

приняты от ______________________________________________________________

                                 Ф.И.О. заявителя

________________________________________________________________________,

                          Ф.И.О. представителя

действующего на основании ____________________ N _______________________,

выданной _______________________________________________________________,

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	в подлинных	в копиях

Документы принял(а)

______________________________________________ __________________________

  (должность сотрудника, принявшего документы)      (подпись, Ф.И.О.)

Документы сдал(а) _____________________________________ _________________

                    (Ф.И.О. заявителя (представителя)       (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итоговых документов _________________________________________