Приложение N 5. Расписка о выдаче документов на предоставление муниципальной услуги "Согласование описания границ территориального общественного самоуправления на территории городского округа - город Тамбов"

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование описания границ
территориального общественного
самоуправления на территории
городского округа - город Тамбов"

                                    Расписка

             о выдаче документов на предоставление муниципальной

            услуги "Согласование описания границ территориального

            общественного самоуправления на территории городского

                             округа - город Тамбов"

Мною,

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего на основании __________________ N _________________________,

выданной ________________________________________________________________

получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	в подлинных	в копиях

Документы выдал(а)

______________________________________________ ________________________

(должность сотрудника, выдавшего документы        (подпись, Ф.И.О.)

Документы принял(а) ________________________________ __________________

                   (Ф.И.О. заявителя (представителя)      (подпись)

Дата выдачи расписки _______________________________