Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование описания границ
территориального общественного
самоуправления на территории
городского округа - город Тамбов"

                                       Главе Администрации города Тамбова

                                _________________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                _________________________________________

                                адрес места регистрации, места жительства,

                                _________________________________________

                                 номер телефона, адрес электронной почты)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    Заявление

Прошу   согласовать   описание   границ  территориального   общественного

самоуправления в границах улиц: ________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Перечень прилагаемых документов указан в расписке, являющейся

                   обязательной к данному заявлению.

Дата подачи: "____"____________ 20____ г. Подпись: ___________________

Подпись получателя муниципальной услуги _______________________

Согласие иных лиц или их законных представителей на обработку персональных

данных,   если  для   предоставления   муниципальной  услуги   необходимо

представление  документов  и  информации  об  ином лице,  не   являющемся

заявителем

Ф.И.О. субъекта персональных данных ____________________________________,

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

В целях предоставления муниципальной услуги "Согласование описания границ

территориального общественного  самоуправления  на территории  городского

округа - город   Тамбов"   даю  согласие   Администрации  города  Тамбова

(г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6) и управлению по связям с общественностью

Администрации  города   Тамбова   (г. Тамбов, ул. Советская, д. 182)   на

обработку моих персональных  данных,   необходимых   для   предоставления

муниципальной   услуги  "Согласование  описания  границ  территориального

общественного  самоуправления  на  территории  городского  округа - город

Тамбов", то есть на совершение действий, предусмотренных  п. 3 ч. 1 ст. 3

Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных",  а

именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передача),

обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных  данных,  а  также

иных действий, необходимых для обработки  персональных  данных  в  рамках

предоставления муниципальной услуги.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

Я   подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве  отозвать  свое   согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным  письмом  с

уведомлением о вручении либо вручен под расписку представителю Оператора.

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден

(предупреждена).

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите персональных  данных

и положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных", права и обязанности в области персональных данных мне разъяснены.

"____"____________ 20____ г. ____________________________________________

                                 (подпись субъекта персональных данных)