Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о постановке на учёт граждан,
имеющих право на получение бесплатно
собственность земельного участка для индивидуального
жилищного строительства, или об отказе
в принятии такого решения на территории городского
округа - город Тамбов"

                                 Главе Администрации города Тамбова _____

                                 ________________________________________

                                 Заявитель ______________________________

                                              (Ф.И.О., паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                        (адрес регистрации,

                                 ________________________________________

                                   адрес фактического проживания)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                 e-mail _________________________________

                                    Заявление

Прошу принять на учёт в качестве имеющего право на получение бесплатно  в

собственность   земельного   участка   для    индивидуального   жилищного

строительства на территории города Тамбова на основании _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать  документы,  подтверждающие принадлежность к одной из категорий:

удостоверение ветерана Великой  Отечественной  войны  (участника  Великой

Отечественной   войны),   удостоверение   ветерана     боевых   действий,

удостоверение   участника   ликвидации    последствий    катастрофы    на

Чернобыльской АЭС,   свидетельство участника Государственной программы по

оказанию  содействия добровольному   переселению  в  Российскую Федерацию

соотечественников,   проживающих    за   рубежом,   удостоверение   Героя

Советского Союза, удостоверение Героя Российской Федерации, удостоверение

полного кавалера ордена  Славы, удостоверение Героя Социалистического

Труда, удостоверение полного кавалера ордена Трудовой Славы, номер и дату

правового  акта  органа  местного  самоуправления  Тамбовской  области  о

принятии гражданина на учёт в качестве нуждающегося   в жилых помещениях,

наименование   органа   местного   самоуправления   Тамбовской   области,

принявшего   правовой   акт  о  принятии  гражданина  на  учёт в качестве

нуждающегося  в   жилых   помещениях).

Подтверждаю, что ранее земельный участок  бесплатно в  собственность  для

ведения   личного   подсобного   хозяйства,   индивидуального   жилищного

строительства, садоводства или огородничества  на  территории  Тамбовской

области мне не предоставлялся.

Ответ об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить почтовым отправлением или выдать в уполномоченной организации

(нужное подчеркнуть)

Дата и время подачи заявления

Подпись заявителя