Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Регистрация
устава территориального
общественного самоуправления"

                                      Главе администрации города Тамбова

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                     ____________________________________

                                           адрес места регистрации,

                                     ____________________________________

                                       места жительства, номер телефона,

                                     ____________________________________

                                          адрес электронной почты)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                   Заявление.

Прошу    зарегистрировать    устав     территориального     общественного

самоуправления в границах улиц: ________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

ВСЕГО: _____________________ документов на ______________________ листах.

Дата подачи: "___"_________ 20___ г.         Подпись: ___________________

Подпись получателя муниципальной услуги _________________________________

              Согласие иных лиц или их законных представителей 

                  на обработку персональных данных, если для 

               предоставления муниципальной услуги необходимо 

             представление документов и информации об ином лице,

                        не являющемся заявителем

Ф.И.О. субъекта персональных данных ____________________________________,

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

В целях  предоставления  на  территории  городского округа - город Тамбов

муниципальной услуги "Регистрация устава  территориального  общественного

самоуправления" даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул.

Коммунальная, 6) и управлению по связям с  общественностью  администрации

города  Тамбова  (г. Тамбов,  ул. Советская, д. 182)  на  обработку  моих

персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги,

то  есть  на   совершение   действий,   предусмотренных   п. 3 ч. 1 ст. 3

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных",  а

именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление

изменение),  использование,  распространение  (в   том  числе  передача),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных а также иных

действий,   необходимых   для   обработки  персональных  данных в  рамках

предоставления муниципальной услуги.

Настоящее  согласие  действует  на  время   предоставления  муниципальной

услуги.

"___" _______________ 20_____ г. ________________________________________

                                   (подпись субъекта персональных данных)