Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Регистрация
устава территориального
общественного самоуправления"

                                      Главе администрации города Тамбова

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                     ____________________________________

                                           адрес места регистрации,

                                     ____________________________________

                                       места жительства, номер телефона,

                                     ____________________________________

                                          адрес электронной почты)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                   Заявление.

Прошу    зарегистрировать    устав     территориального     общественного

самоуправления в границах улиц: ________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

ВСЕГО: _____________________ документов на ______________________ листах.

Дата подачи: "___"_________ 20___ г.         Подпись: ___________________

Подпись получателя муниципальной услуги _________________________________

              Согласие иных лиц или их законных представителей 

                  на обработку персональных данных, если для 

               предоставления муниципальной услуги необходимо 

             представление документов и информации об ином лице,

                        не являющемся заявителем

Ф.И.О. субъекта персональных данных ____________________________________,

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

В целях  предоставления  на  территории  гор