Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
от 31 декабря 2013 г. N 11494

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление, расторжение с гражданами
обязательств о (передаче) жилого помещения
муниципального жилищного фонда" на
территории городского округа - город Тамбов

                                    Генеральному директору муниципального

                                    казенного учреждения "Долговой центр"

                                                         А.Н. Дороненкову

                               392000, г. Тамбов, ул. С. Ценского, д. 30.

                               __________________________________________

                                                 (ФИО)

                               __________________________________________

                               проживающего (ей) ________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                    Заявление

Я, ____________Ф.И.О___________________, прошу расторгнуть  обязательство

о  сдаче  (передаче)  жилого  помещения  муниципального жилищного  фонда,

расположенного по адресу _______________________________________________.

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Данные о членах семьи должника			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

"____" ______________________ 20___ г.               _________________

                                                        (подпись)