Приложение. Заявка на участие в IV открытом городском фестивале-конкурсе имени В.К. Мержанова

Приложение
к Положению
о проведении IV открытого
городского фестиваля-конкурса
имени В.К. Мержанова

                                    Заявка

                     на участие в IV открытом городском

                   фестивале-конкурсе имени В.К. Мержанова

     1. Ф.И. участника __________________________________________________

     2. Номинация, возрастная группа ____________________________________

     3. Адрес, тел. _____________________________________________________

     4. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     5. Паспорт _________________________________________________________

                    (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                      (свидетельство о рождении)

     6. Страховое свидетельство _________________________________________

     7. Учреждение   дополнительного  образования,  в  котором  обучается

участник ________________________________________________________________

     8. Ф.И.О. преподавателя ____________________________________________

     9. Ф.И.О. концертмейстера __________________________________________

     10. Репертуар ______________________________________________________

     11. Регламент ______________________________________________________

Подпись руководителя учреждения _________________________________________

Дата "______" ________________ 20____ года

            М.П.