Приложение N 6. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом управления образования и науки Тамбовской области от 3 июня 2015 г. N 1788 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Порядку(с изменениями от 3 июня 2015 г.)

                                      В комиссию по аттестации кандидатов

                                 на должность руководителя и руководителя

                               областной государственной подведомственной

                                              образовательной организации

                               __________________________________________

                                               фамилия

                               __________________________________________

                                                 имя

                               __________________________________________

                                              отчество

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу провести  аттестацию для установления  соответствия уровня  моей

квалификации требованиям, предъявляемым к должности _____________________

_______________________________________________ областной государственной

     (указать наименование должности)

образовательной организации, подведомственной  управлению   образования и

науки Тамбовской области

2. Сообщаю о себе следующие сведения:

Образование _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (когда и какую образовательную организацию окончил(а), квалификация и

        специальность по диплому, ученая степень, ученое звание)

Занимаемая  должность  на момент  аттестации и  дата  назначения  на  эту

должность (с указанием места работы) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общий трудовой стаж______________________________________________________

Стаж руководящей работы _________________________________________________

Наличие наград __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (название ведомственной или государственной награды, год награждения)

Сведения о повышении квалификации или профессиональной переподготовке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать:    название    курсов,     место    прохождения,    прохождение

курсов/профессиональной    переподготовки   по  времени,  дату  окончания

курсов/профессиональной переподготовки)

Приложение*:

*   -   дополнительные    документально    зафиксированные    результаты,

подтверждающие профессиональную компетентность и эффективность труда

С    Порядком    проведения    аттестации    кандидатов    на   должность

руководителя  и  руководителя  областной государственной подведомственной

образовательной организации ознакомлен (а).

                                      _________  ________________________

                                       подпись     расшифровка подписи

"___" _________ 20 ____ г.

                                      ___________________________________

                                                  Телефон

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

_____._____.________года рождения, паспорт серии _______ номер __________

выдан _________________________________________________ ___.___.______г.,

адрес регистрации _______________________________________________