Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 25 марта 2014 г. N 2203

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов (жилищных документов,
лицевого счета, выписки из домовой книги,
справок и иных документов)" на территории
городского округа - город Тамбов

                                    Лицевой счет N 1

Собственник (и) _________________________________________________________

Ф.И.О. с указанием доли в праве общей долевой собственности _____________

_________________________________________________________________________

Город _______________ улица _____________________________________________

дом N _________, корпус N _________ квартира N _____, комната N _________

Правоустанавливающий документ ___________________________________________

                                           (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер занимаемой площади _______ кв м.

Количество комнат _________

Удобства:      центральное     отопление,     водопровод,    канализация,

электроосвещение,  ванна,  газ,  горячая вода,  лифт,  этажность  (нужное

подчеркнуть)

Дата регистрации	По месту жительства или по месту пребывания	Дата снятия с регистрационного учета	Фамилия, инициалы	Год рождения

Специалист отдела по работе с населением

МКУ "Долговой центр" _________________/__________________________________

                           подпись                 Ф.И.О.

         М.П.

"_______" _________________ 20____ г.