Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Тамбова
от 4 апреля 2014 г. N 2573

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет гражданам в качестве
нуждающихся в жилых помещениях" на
территории городского округа - город Тамбов

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

             Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт ____________, выдан _____________________________________________

       серия, номер                              когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                    (наименование оператора персональных данных)

в  соответствии  с   Федеральным   законом   от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                              Ф.И.О.

 законным представителем которого я являюсь на основании ________________

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

         родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

   (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

_________________________________________________________________________

  сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой

_________________________________________________________________________

                     формы хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги "____________________________

_________________________________________________________________________

                             (наименование услуги)

________________________" на территории городского округа - город Тамбов.

Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое время  на основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует ___________________________________________.

                                               (срок)

"___" __________ 20___ г. _______________________________________________

                              (подпись лица (законного представителя)