Приложение N 4. Расписка в получении документов для предоставления муниципальной услуги "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"

Приложение N 4

к административному регламенту

представления муниципальной услуги

"Признание помещения жилым помещением,

жилого помещения пригодным (непригодным)

для проживания и многоквартирного дома

аварийным и подлежащим сносу

или реконструкции"

                            РАСПИСКА

   в получении документов для предоставления муниципальной услуги

 "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным

   (непригодным) для проживания и многоквартирного дома аварийным

                и подлежащим сносу или реконструкции"

Дата получения

документов: ___________________ N записи: _______________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Ф.И.О. представителя: ___________________________________________________

действующего по доверенности от ______________ N ________________________

выданной ________________________________________________________________

Предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов
		подлинных	копий	В подлинных	В копиях

_______________________________    ______________________________________

   (должность сотрудника,                    (подпись, Ф.И.О.)

    принявшего документы)

                                               __________________________

                                                 (дата выдачи расписки)

Дата сдачи документов      _________________   __________________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.)

Дата получения документов  _________________   __________________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.)

                                                                  образец

                             РАСПИСКА

   в получении документов для предоставления муниципальной услуги

 "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным

   (непригодным) для проживания и многоквартирного дома аварийным

                и подлежащим сносу или реконструкции"

Дата получения

документов: ____30.09.2015_____ N записи: __________МФЦ-1А2______________

Ф.И.О. заявителя: ___Кожарина Нина Ивановна______________________________

Ф.И.О. представителя: ___-_______________________________________________

действующего по доверенности от ___-__________ N ___-____________________

выданной ___-____________________________________________________________

Предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов
		подлинных	копий	В подлинных	В копиях
1	Заявление	1	-	1	-
2	Договор купли продажи квартиры от 23.03.10 г.	-	1	-	2
3	Копия технического паспорта квартиры	-	1	-	4

  Секретарь межведомственной

___________комиссии____________    ________________________В.С. Есина____

   (должность сотрудника,                    (подпись, Ф.И.О.)

    принявшего документы)

                                               _________30.09.2015 г.____

                                                 (дата выдачи расписки)

Дата сдачи документов      __30.09.2015 г.__   __________Н.И. Кожарина___

                                                    (подпись, Ф.И.О.)

Дата получения документов  _________________   __________Н.И. Кожарина___

                                                    (подпись, Ф.И.О.)