Приложение N 6. Акт обследования помещения

Приложение N 6

к административному регламенту

представления муниципальной услуги

"Признание помещения жилым помещением,

жилого помещения пригодным (непригодным)

для проживания и многоквартирного дома

аварийным и подлежащим сносу

или реконструкции"

                                   АКТ

                           обследования помещения

N ________________________                 ________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                   пункта и улицы, номер дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

     органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

 органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

_________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                               эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных  систем  здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о   несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследовании

_________________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                 какие фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии   по   результатам  обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов  проектно-изыскательских   и   специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

______________________________________

________________________________________________

(подпись)                       (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

______________________________________

________________________________________________

(подпись)                       (Ф.И.О.)

______________________________________

________________________________________________

(подпись)                       (Ф.И.О.)

______________________________________

________________________________________________

(подпись)                       (Ф.И.О.)