Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Моршанского района Тамбовской области от 20 августа 2015 г. N 808 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 20 августа 2015 г.)

Лист N __

Всего листов ____

Заявление Главе Администрации

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов _______ в том числе оригиналов ____, копий _____, количество листов в оригиналах ____, копиях ______ 2.4. подпись _________________________________ 2.5. дата "___" _______ ____г., время ___ ч., ____ мин.

1

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

2

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

3

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

4

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд:

5

Цель использования земельного участка:

6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

7

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

8

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

9

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

10

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: __________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

11

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" _____ ____г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи: адрес электронной

почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

"___" __________ _________ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

цата регистрации:

номер регистрации:

"__" _____ _________г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

12

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ____ экз., на ___ л.

Копия в количестве ____ экз., на ____ л.

Оригинал в количестве ____ экз., на ___ л.

Копия в количестве ____ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ____ экз., на ___ л.

Копия в количестве ____ экз., на ___ л.

13

Примечание:

14

В целях предоставления муниципальной услуги даю согласие Администрации Моршанского района на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных.

15

Подпись

Цата

"__" _______ _____г.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" _______ _____г.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

15

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: