Приложение N 4. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Приложение N 4
к заявлению
о предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                                 Сведения

               о наличии выданного в установленном порядке

               санитарно-эпидемиологического заключения о

            соответствии санитарным правилам зданий, строений,

        сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения

                  соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

                и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_________________________________________________   "___"________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)