Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 4
Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 31 января 2014 г. N 119

               В управление здравоохранения Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                 Полное наименование заявителя

Исх. N ____________

от "___" __________

                                 Заявление

           о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

           деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

      веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

              (государственный регистрационный номер записи

_________________________________________________________________________

                       о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

         (реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты

_________________________________________________________________________

  государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,

_________________________________________________________________________

             подтверждающие факт уплаты государственной пошлины)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица ___________ ______________________________

                               (подпись)                 (ФИО)

             М П.

    * За предоставление дубликата лицензии уплачивается  государственная

пошлина  в  соответствии  со ст. 333.33  Налогового  кодекса  Российской

Федерации (Собрание законодательства Российской  Федерации, 2000,  N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)