Приложение N 1. Заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                Форма заявления

                                   на предоставление муниципальной услуги

                                   Главе Моршанского района

                                   от ___________________________________

                                                ФИО полностью

                                   проживающий __________________________

                                   паспорт ______ серия ______ N ________

                                   выданный "_____" ____________ 20___ г.

                                   ______________________________________

                                               кем выданный

                                   ИНН __________________________________

                                   тел. _________________________________

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером 68:09:________

общей площадью _________________ кв м, расположенный: Тамбовская область,

Моршанский район, _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

в аренду сроком на ___________ для строительства ________________________

________________________________________________________________________,

ранее предварительно согласованного постановлением  администрации  района

от ________________________ N ___________.

Объекты недвижимости на земельном участке отсутствуют (подчеркнуть).

Результат муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

     - вручить лично;

     - направить по почте по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________;

     - направить по эл.почте по адресу: _________________________________

________________________________________________________________________.

В целях предоставления муниципальной услуги  даю  согласие  Администрации

Моршанского района на обработку моих персональных данных, необходимых для

предоставления муниципальной услуги,  то  есть  на  совершение  действий,

предусмотренных    п. 3 ч. 1   ст. 3  Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  именно:  сбор,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение, в  том  числе  передача),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки персональных данных.

"_____" ______________ 2014 г.