Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"запись на обзорные, тематические и
интерактивные экскурсии, проводимые
государственным учреждением культуры
Тамбовской области"

                                    Руководителю областного

                                    государственного учреждения

                                    _____________________________________

                                    (указывается наименование учреждения)

                                    от __________________________________

                                    наименование юридического лица

                                    _____________________________________

                                        (ФИО физического лица,

                                    _____________________________________

                                      индивидуального предпринимателя)

                                    Юридический адрес ___________________

                                    _____________________________________

                                     (место регистрации физического лица,

                                    _____________________________________

                                        индивидуального предпринимателя)

                                    Адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон (при наличии)

                                    _____________________________________

                                   Заявление

Прошу записать на экскурсию _____________________________________________

                               (указывается наименование экскурсии,

_________________________________________________________________________

дата и время проведения экскурсии, вид экскурсии (обзорная, тематическая,

_________________________________________________________________________

                           интерактивная и др.))

Количественный состав группы, возраст экскурсантов, наличие льгот _______

________________________________________________________________________.

Оплата за экскурсию будет осуществлена в срок до ______________ следующим

способом _______________________________________________________________.

В случае  переноса  либо  отмены  экскурсии,  прошу  уведомить  следующим

способом _______________________________________________________________.

Примечание: _____________________________________________________________

        (по желанию Заявителя указывается иная информация, в том числе о

________________________________________________________________________

      способах уведомления Заявителя о принятых по заявлению решениях)

Подпись заявителя _____________ /______________________________________/

                                        фамилия, инициалы

_____________

    дата