Приложение 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

                   Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                          Главе Моршанского района

                                   от ___________________________________

                                                  ФИО полностью

                                   проживающий __________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______ серия _______ N _______

                                   выданный "____" _____________ 20___ г.

                                   ______________________________________

                                                    кем выданный

                                   тел. _________________________________

                                   Заявление

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером 68:09:________

_____________ общей площадью ____________ кв м, расположенный: Тамбовская

область, Моршанский район, ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в аренду сроком на ________________________ для индивидуального жилищного

строительства.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости.

Результат муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

     - вручить лично;

     - направить по почте по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________;

     - направить по эл. почте по адресу: ________________________________

________________________________________________________________________.

В целях предоставления муниципальной услуги  даю  согласие  Администрации

Моршанского района на обработку моих персональных данных, необходимых для

предоставления муниципальной услуги,  то  есть  на  совершение  действий,

предусмотренных   п. 3 ч. 1  ст. 3  Федерального   закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных   данных",  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  обновление,  изменение,  использование,

распространение (в  том  числе  передача),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки персональных данных.

"___" ___________ 20___ г.                          _____________________

                                                            подпись