Приложение N 3. Форма анкеты участника городского конкурса "Лучший предприниматель 2013 года"

Приложение N 3
Утверждена
постановлением
администрации города Котовска
Тамбовской области
от 24 марта 2014 г. N 593

                                Форма

                  анкеты участника городского конкурса

                    "Лучший предприниматель 2013 года"

                                Анкета

                     участника городского конкурса

                   "Лучший предприниматель 2013 года"

Ф.И.О. руководителя предприятия (индивидуального предпринимателя) _______

_________________________________________________________________________

Полное наименование предприятия, почтовый адрес, телефон ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Когда было создано предприятие, краткая его характеристика ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной вид деятельности _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общественная и благотворительная деятельность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Награды, дипломы, благодарственные письма _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Единицы измерения	Предыдущий год	Отчетный год	Темп роста, %
1	Выручка от реализации товаров, продукции, работ, услуг	тыс. руб.
2	Количество работающих	чел.
3	Выручка на одного работающего	руб.
4	Среднемесячная заработная плата работающих	руб.
5	Создание дополнительных рабочих мест	ед.
6	Прибыль	руб.
7	Сумма уплаченных налогов и сборов	руб.
8	Сумма благотворительной помощи	руб.

С порядком проведения  конкурса ознакомлен(-а). Полноту  и  достоверность

представляемых сведений гарантирую.

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия ___________________ ____________________________

 (индивидуальный предприниматель) подпись              Ф.И.О.

"_____" _________________ 201_____ года

           М.П.

Заместитель главы администрации города

Д.Д. Коновалов