Приложение 5. Карта "Учёт несовершеннолетнего, не посещающего учебные занятия по неуважительным причинам"

Приложение 5
к Положению
об организации учета детей, подлежащих
обязательному обучению в образовательных
организациях, реализующих программы
начального общего, основного общего и среднего
общего образования в Мичуринском районе

                                    Карта

             "Учёт несовершеннолетнего, не посещающего учебные

                     занятия по неуважительным причинам"

          __________________________________________________________

                  (наименование образовательной организации)

                        1. Сведения о несовершеннолетнем

     1. Фамилия, имя, отчество (полностью) ______________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

_________________________________________________________________________

     3. Школа (последнее место учёбы), дата поступления _________________

_________________________________________________________________________

     4. В каком классе обучается ________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. В каком классе должен обучаться по возрасту ______________________

_________________________________________________________________________

     6.

Систематически пропускает занятия	Не посещает школу
1	2
За отчётный период пропущено суммарно учебных дней _____________________________, уроков ___________________________________ (указать количество)	С какого времени не Обучается ________________________________ (дата последнего посещения занятий)

     7. Причина непосещения  (подчеркнуть  или  дополнить):  трудности  в

обучении,   повторный(е)   курс(ы)   обучения,   стойкая   неуспеваемость

препятствие родителей, жестокое обращение в семье,  находится  в розыске,

склонен   к  бродяжничеству,   конфликт  с  родителями,  одноклассниками,

педагогами, переход в новую школу,  не желает учиться,  хочет  (вынужден)

работать.______________________________________________ (другое, указать)

     8. Перечислить, в каких школах ранее обучался (школа, класс):

_________________________________________________________________________

     9. На учёте в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их  прав

несовершеннолетний/семья (не) состоит (подчеркнуть).

Дата постановки "_______ "_________________ 20___ г.

Основание постановки на учёт ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. На  учёте  в  отделении  по  делам  несовершеннолетних  ОВД (не)

состоит.

Дата постановки "_______" _____________________ 20___ г.

Основание постановки на учёт (подчеркнуть или написать):

Бродяжничество,   употребление   спиртных   напитков,   наркотических   и

психотропных веществ, условно осужден, антиобщественное поведение, драка

                           2. Место проживания

     1. Адрес регистрации _______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (город, село, улица, дом, квартира, телефон)

     2. Адрес последнего проживания (без места жительства) ______________

_________________________________________________________________________

                         3. Условия проживания ребёнка

     1. Проживает (подчеркнуть или дописать):

С родителями; с матерью или отцом; с опекуном, попечителем; с отчимом,  с

мачехой; в  приёмной  семье;  в  государственном  учреждении;  с  другими

членами семьи; в приёмной семье; с другими членами семьи.

__________________________