Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 19 мая 2014 г. N 3957

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства" на территории
городского округа - город Тамбов

                                      Главе администрации  города Тамбова

                                      Заявитель

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О., паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                               физического лица

                                      ___________________________________

                                      почтовый индекс и адрес проживания)

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                               Заявление

Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: __________

________________________________________________________________________,

площадью _______________ кв м для индивидуального жилищного строительства

на праве ________________________________________________________________

                (указать вид права: собственность, аренда)

на основании ____________________________________________________________

                 (указать документ, подтверждающий право получения

_________________________________________________________________________

     земельного участка в собственность: удостоверение ветерана Великой

_________________________________________________________________________

   Отечественной войны; удостоверение участника ликвидации последствий

_________________________________________________________________________

    аварии на Чернобыльской АЭС; удостоверение Героя Советского Союза,

_________________________________________________________________________

 удостоверение Героя Российской Федерации; удостоверение полного кавалера

_________________________________________________________________________

ордена Славы; удостоверение Героя Социалистического Труда; удостоверение

_________________________________________________________________________

 полного кавалера ордена Трудовой Славы; удостоверение ветерана боевых

_________________________________________________________________________

 действий; свидетельство участника Государственной программы по оказанию

_________________________________________________________________________

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

_________________________________________________________________________

     соотечественников, проживающих за рубежом; N и дату постановления

_________________________________________________________________________

  администрации города Тамбова о постановке на учет граждан, нуждающихся

_________________________________________________________________________

                         в улучшении жилищных условий)

Информацию   о   результате  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата ______________________      Подпись заявителя ______________________

                                     Согласие

                        на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

            Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

адрес проживания ________________________________________________________

паспорт ________________, выдан _________________________________________

          серия, номер                        когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6)

и комитету архитектуры, развития  и  реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими   закону,  моих  персональных данных/персональных  данных

________________________________________________, законным представителем

                  Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

      (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

       родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

    (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

_________________________________________________________________________

  сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой

_________________________________________________________________________

                  формы хронического заболевания и др.),

в   целях   предоставления   муниципальной  услуги  "Принятие  решения  о

предоставлении   земельного   участка   для   индивидуального   жилищного

строительства"на территории городского округа - город Тамбов.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" ___________ 20___ г.                _______________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)