Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 19 мая 2014 г. N 3957

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства" на территории
городского округа - город Тамбов

                                      Главе администрации  города Тамбова

                                      Заявитель

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О., паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                               физического лица

                                      ___________________________________

                                      почтовый индекс и адрес проживания)

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                               Заявление

Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: __________

________________________________________________________________________,

площадью _______________ кв м для индивидуального жилищного строительства

на праве ________________________________________________________________

                (указать вид права: собственность, аренда)

на основании ____________________________________________________________

                 (указать документ, подтверждающий право получения

_________________________________________________________________________

     земельного участка в собственность: удостоверение ветерана Великой

_________________________________________________________________________

   Отечественной войны; удостоверение участника ликвидации последствий

_________________________________________________________________________

    аварии на Чернобыльской АЭС; удостоверение Героя Советского Союза,

_________________________________________________________________________

 удостоверение Героя Российской Федерации; удостоверение полного кавалера

_________________________________________________________________________

ордена Славы; удостоверение Героя Социалистического Труда; удостоверение

_________________________________________________________________________

 полного кавалера ордена Трудовой Славы; удостоверение ветерана боевых

_________________________________________________________________________

 действий; свидетельство участника Государственной программы по оказанию

_________________________________________________________________________

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

_________________________________________________________________________

     соотечественников, проживающих за рубежом; N и дату постановления

_________________________________________________________________________

  администрации города Тамбова о постановке на учет граждан, нуждающихся

_________________________________________________________________________

                         в улучшении жилищных условий)

Информацию   о   результате  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата ______________________      Подпись заявителя ______________________

                                     Согласие

                        на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

            Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

адрес проживания ________________________________________________________

паспорт ________________, выдан _________________________________________

          серия, номер                        когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6)

и комитету архитектуры, развития  и  реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27