Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
от 20 мая 2014 г. N 3998

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения жилого
помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии" на
территории городского округа - город Тамбов

                                   Главе администрации города Тамбова

                                   ______________________________________

                                   Собственника (ов) жилого помещения,

                                   расположенного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                                   адрес фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   за  которого  (ых)   по   доверенности

                                   ______________________________________

                                   (иному документу) действует

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью)

                                   паспорт ______________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   адрес по месту регистрации:

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты  доверенности   или   иного

                                   документа,  подтверждающих  полномочия

                                   представителя)

                                   тел.: ________________________________

                               Заявление

Прошу согласовать сохранение в перепланированном и (или) переустроенном

состоянии жилого помещения, расположенного по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

Ответ прошу _____________________________________________________________

                           (указать способ получения: лично, по почте)

                                                 ________________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление принял ________________________________________ _______________

                (должность, Ф.И.О. должностного лица, подпись) (Дата)