Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
от 5 июня 2014 г. N 4535

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование акта приемочной комиссии
о завершении переустройства и (или)
перепланировки, и (или) иных работ в жилом
помещении при переводе жилого помещения
в нежилое и нежилого помещения в жилое"
на территории городского округа - город Тамбов

                                     Председателю комитета

                                     градостроительства администрации

                                     города Тамбова

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                     (ф.и.о. заявителя, адрес места

                                     ____________________________________

                                     регистрации, места жительства,

                                     ____________________________________

                                     N телефона, адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                      - для физического лица)

                                     ____________________________________

                                     (наименование, юридический адрес,

                                     ____________________________________

                                     КПП, ИНН, N телефона, адрес

                                     ____________________________________

                                     электронной почты - для юридического

                                     ____________________________________

                                     лица)

                                   Заявление

Прошу составить акт приемочной  комиссии  о  завершении  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу: ________

________________________________________________________________________.

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Ответ прошу ____________________________________________________________.

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

Дата подачи: "___" ___________ 20___ г. Подпись: _________________________

Подпись получателя муниципальной услуги __________________________________

                                    Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                              адрес проживания

паспорт _______________, выдан __________________________________________

          серия, номер                           когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                  (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным   законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  способами, не  противоречащими  закону,  моих  персональных

данных/персональных данных ____________________________________, законны