Приложение. Заявка на участие в городском конкурсе "Лучший подъезд - 2014"

Приложение
к Положению
о порядке организации и
проведения городского конкурса
"Лучший подъезд - 2014"

                                   Заявка

           на участие в городском конкурсе "Лучший подъезд - 2014"

Председатель совета дома, председатель домового комитета территориального

общественного   самоуправления,   председатель   жилищного   кооператива,

председатель жилищно-строительного кооператива, председатель товарищества

собственников  жилья,  житель  многоквартирного  дома (указываются Ф.И.О.

представителей полностью): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес дворовой территории многоквартирного дома, номер подъезда: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указать категорию подъезда (нужное подчеркнуть):

     I категория - подъезды в 9-ти и более этажных домах

     II категория - подъезды в 3-6-этажных домах

     III категория - подъезды в 2-этажных домах

Адрес заявителя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Желаемые сроки просмотра подъезда: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Дата подачи заявки: _____________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявку __________________________________________

                                              (с расшифровкой)

                                  Согласие

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания

паспорт ________________, выдан _________________________________________

           серия, номер                         когда, кем

даю согласие _