Приложение. Заявка на участие в городском конкурсе "Лучший подъезд - 2014"

Приложение
к Положению
о порядке организации и
проведения городского конкурса
"Лучший подъезд - 2014"

                                   Заявка

           на участие в городском конкурсе "Лучший подъезд - 2014"

Председатель совета дома, председатель домового комитета территориального

общественного   самоуправления,   председатель   жилищного   кооператива,

председатель жилищно-строительного кооператива, председатель товарищества

собственников  жилья,  житель  многоквартирного  дома (указываются Ф.И.О.

представителей полностью): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес дворовой территории многоквартирного дома, номер подъезда: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указать категорию подъезда (нужное подчеркнуть):

     I категория - подъезды в 9-ти и более этажных домах

     II категория - подъезды в 3-6-этажных домах

     III категория - подъезды в 2-этажных домах

Адрес заявителя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Желаемые сроки просмотра подъезда: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Дата подачи заявки: _____________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявку __________________________________________

                                              (с расшифровкой)

                                  Согласие

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания

паспорт ________________, выдан _________________________________________

           серия, номер                         когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                    (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных (фамилия, имя,  отчество,  паспортные  данные,  адрес  проживания,

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования),  с  целью

проведения городского  конкурса  "Лучший подъезд - 2014"  управлением  по

связям с  общественностью администрации города  Тамбова  (г. Тамбов,  ул.

Советская, д. 182).

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует бессрочно.

"___" ___________ 2014 г.                 _______________________________

                                                    (подпись)