Приложение. Заявка на участие в городском конкурсе "Лучшая дворовая территория многоквартирного дома - 2014"

Приложение
к Положению
о порядке организации и
проведения городского конкурса
"Лучшая дворовая территория
многоквартирного дома - 2014"

                                  Заявка

                     на участие в городском конкурсе

        "Лучшая дворовая территория многоквартирного дома - 2014"

Председатель совета дома, председатель домового комитета территориального

общественного   самоуправления,   председатель   жилищного   кооператива,

председатель жилищно-строительного кооператива, председатель товарищества

собственников  жилья,  житель  многоквартирного  дома (указываются Ф.И.О.

представителей полностью): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес дворовой территории многоквартирного дома: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес заявителя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В каких номинациях конкурса предполагается участие (нужное подчеркнуть):

     - "Лучшая совместная инициатива населения и управляющей компании";

     - "Общественная инициатива на благо двора".

Желаемые сроки просмотра дворовой территории: ___________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Дата подачи заявки: _____________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявку __________________________________________

                                              (с расшифровкой)

                                  Согласие

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания

паспорт ________________, выдан _________________________________________

           серия, номер                         когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                    (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных (фамилия, имя,  отчество,  паспортные  данные,  адрес  проживания,

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования),  с  целью

проведения    городского    конкурса    "Лучшая    дворовая    территория

многоквартирного дома - 2014"  управлением  по  связям с  общественностью

администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Советская, д. 182).

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует бессрочно.

"___" ___________ 2014 г.                 _______________________________

                                                    (подпись)