Приложение 2. Заявление о постановке ребенка на учет для зачисления в МБДОУ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в муниципальные
образовательные организации, реализующие
основную общеобразовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

                                            Начальнику отдела образования

                                                 администрации района

                                            _____________________________

                                            Ф.И.О.

                                            _____________________________

                                            Ф.И.О. заявителя

                                            _____________________________

                                            проживающего (ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            место жительства гражданина

                                            _____________________________

                                            контактный телефон:

                                            _____________________________

                                            адрес электронной почты:

                                            _____________________________

                                   Заявление

              о постановке ребенка на учет для зачисления в МБДОУ

Прошу поставить на учет для зачисления в МБДОУ ребенка __________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приоритетные МБДОУ:

     1) ________________________________________________________________,

     2) ________________________________________________________________,

     3) ________________________________________________________________.

Желаемая дата поступления ребенка в МБДОУ _______________________________

Особенности в развитии и здоровье ребенка (нарушение речи, слуха, зрения,

опорно-двигательного аппарата и др.): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие права на внеочередное, первоочередное преимущественное устройство

 в МБДОУ: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о родителях:

Обязательны   к  заполнению  данные  по  одному  из  родителей  (законных

представителей)

ФИО матери ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО отца ________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО законного представителя _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия _____________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес   регистрации   по   месту  жительства,  месту  пребывания  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

     1) Свидетельство о рождении ребенка

     2) Документы, подтверждающие право на внеочередное,  первоочередное,

предоставление места в МБДОУ (при наличии)

Результат предоставления государственной услуги (отказ  в  предоставлении

государственной услуги) прошу (нужное подчеркнуть):

     - вручить мне лично в форме документа на бумажном носителе;

     - направить почтовым отправлением  в  форме  документа  на  бумажном

носителе;

     - направить по электронной почте в форме электронного документа

Дата _________________                        Подпись ___________________

ФИО должностного  лица  администрации  района,  ответственного  за  прием

документов

_________________________________________________________________________

Дата _________________                        Подпись ___________________